Velkým problémem u nás zůstává poddiagnostikované ADHD v dospělosti. Toto psychické onemocnění na sebe může navázat další psychická onemocnění. Čtěte a dozvíte se, jak na tom s ADHD jsme.

​Dobrý den pane profesore – jste členem asociace zabývající se ADHD v dospělosti. Můžete nám říci váš názor na dostupnost informací a celkové povědomí o této problematice v ČR?

Až donedávna se o diagnóze ADHD v dospělosti moc nehovořilo, předpokládalo se, že to je pouze onemocnění dětského věku. Dnes se již všeobecně uznává, že s dosažením 18. roku věku obtíže v mnoha případech nezmizí a příznaky přetrvávají do dospělosti. Povědomí o poruše a informovanost mezi odbornou, tak i laickou veřejností se v posledních letech zlepšila, nicméně stále je ještě dost lékařů, bohužel i psychiatrů, kteří diagnózu ADHD v dospělosti neuznávají a příznaky přičítají např. emoční nestabilitě nebo poruše osobnosti.

Kolik je podle Vás a Vám dostupných výzkumů a dat lidí trpících touto diagnózou v dospělosti v ČR a kolik je asi nediagnostikovaných případů ADHD u dospělých? 

Údaje o výskytu v populaci jsou obdobná ve většině zemí, jak ukazují mezinárodní průzkumy a srovnání. Přesná čísla pro ČR neexistují, ale počty lze odhadnout podle studií z jiných zemí, v průměru to jsou necelá 3%, v rozmezí mezi 1,4-3,6%. Pravdou je, že většina z nich zůstává nediagnostikovaných, například v našem českém souboru 136 ambulantních a hospitalizovaných pacientů s primární diagnózou úzkostné, afektivní poruchy nebo poruchy osobnosti byla frekvence ADHD 9,5%, přičemž žádný z nich nebyl dosud diagnostikován.

Způsobuje ADHD další psychická onemocnění jako jsou úzkosti a deprese, závislost a popřípadě jiná psychická onemocnění?

ADHD je velmi typicky doprovázena dalšími psychiatrickými diagnózami, v 60-80% se současně vyskytují i jiné diagnózy, v průměru se jedná o 3 poruchy na jednoho pacienta. Výskyt více poruch je také také příčinou klinické heterogenity ADHD a přispívá k přetrvávání poruchy v dospělosti. U dětí může být ADHD doprovázená neurovývojovými poruchami, jako jsou poruchy autistického spektra, dyslexie, poruchy učení, řeči, motoriky, tikové poruchy. V dospělosti se jedná nejčastěji o závislosti, poruchy nálady (depresivní porucha, bipolární porucha, dysthymie), úzkostné poruchy, poruchy osobnosti, poruchy příjmu potravy, poruchy spánku. Poruchy nálady, úzkosti a abusus jsou u ADHD až čtyřikrát častější než v populaci. Tyto poruchy mohou být sekundární, jako důsledek opakovaných neúspěchů, životních selhání, frustrace. V případě návykových látek existuje také opačná příčinná souvislost, kdy jedním z příznaků ADHD je intenzivní chováni vyhledávající nové podněty, existuje pravděpodobně i sdílené genetické riziko. K návykovým látkám (kanabis, alkohol, kokain) se může pacient uchýlit i jako k formě sebemedikace, kdy hledá úlevu od příznaků.

Jaké jsou nejnovější poznatky o ADHD? Jde o nevyrovnanou chemii v mozku, nevyrovnanost mezi hemisférami, nedostatek GABA neurotransmiteru, výchovu, dětství, školství a nebo jak někteří tvrdí žádné ADHD neexistuje?

ADHD je neurovývojové onemocnění s počátkem v dětském věku a ačkoliv s věkem a vyzráváním u některých jedinců se příznaky ADHD zmírňují anebo zcela vymizí, přesto přibližně u dvou třetin nemocných příznaky přetrvávají i v dospělosti a 15% z nich splní diagnostická kritéria pro ADHD a zbývající trpí ADHD v částečné remisi. Existují přesvědčivé důkazy o tom, že ADHD je onemocnění s vysokou mírou dědičnosti, až v 76%. Riziko onemocnění u příbuzných prvního stupně je 4-5x vyšší než v populaci, s prevalencí 20-50%. Studovány jsou rovněž faktory prostředí a jejich interakce s geny (zejména pro dopaminové receptory), např. institucionální deprivace. Replikované jsou rovněž nálezy ukazující na souvislost mezi faktory prostředí a vznikem ADHD. Popisované jsou zejména prenatální rizikové faktory, jako je expozice alkoholu, nikotinu a drogám, hypertenze a stres matky v těhotenství, předčasný porod, nízká porodní hmotnost. Adopční studie z Rumunska prokázaly také kauzální souvislost mezi ADHD a závažnou časnou deprivací. Mozkové abnormity šedé a bílé hmoty jsou více vyjádřeny u dětí než u dospělých s ADHD, což svědčí pro opožděnou maturaci a gyrifikaci, kdy s dozráváním mozku při přechodu do dospělosti dochází k ústupu anebo zcela vymizení příznaků nepozornosti. Výsledky funkčních zobrazovacích studií prokazují, že strukturální změny u ADHD nejsou vázány na specifické oblasti, ale spíše se týkají propojení mezi neuronálními sítěmi.

Existuje nějaký jednoduchý test na ADHD, který si může člověk udělat sám bez lékařské péče a následně se vyšetřit odborníkem?

K potvrzení přítomnosti symptomů lze použít některé screeningové nástroje, jako je například Posuzovací škála příznaků ADHD v dospělosti (Adult ADHD Symptom Rating Scale; ASRS), která je přeložená i do češtiny. Pozitivní výsledek nezakládá diagnózu, ale je důvodem k detailnějšímu vyšetření. K definitivnímu průkazu diagnózy musí být splněna kritéria Mezinárodní klasifikace nemocí nebo DSM.

Pokud již člověk ADHD má, existuje nějaká možnost žít plnohodnotný život bez léků? V mém případě toto možné nebylo – můj mozek jakoby neustále hledal zdroj dopaminu – extrémní situace, drogy a alkohol, provokování okolí za účelem extrémních reakcí a tak dále.

Někteří lidé farmaka odmítají, existují také nefarmakologické postupy (psychoterapie), které mohou být účinné. Prvním krokem v péči o nemocné s ADHD je edukace. Informace o povaze onemocnění, příčinách jejich obtíží, porozumění tomu proč selhávají, může zabránit sebe-stigmatizaci. Samotné sdělení diagnózy ADHD pacientovi, který celý život trpěl potížemi, jimž nerozuměl a které dával sobě za vinu, mívá často významný psychoterapeutický efekt pro pacienta i pro jeho blízké. Mezi používané nefarmakologické terapeutické intervence patří zejména kognitivně behaviorální terapie, mindfulness, koučování, neurofeedback či repetitivní transkraniální magnetická stimulace.

Mnohdy se vyskytuje pojem závislostní typ osobnosti – může toto souviset s nevyrovnanými hladinami neurotransmiterů v mozku?

Závislá porucha osobnosti je trochu něco jiného (a s ADHD nemá nic společného) než člověk se sklonem ke zneužívání a k závislosti na návykových látkách. Mezi ADHD a závislosti na alkoholu a na drogách existuje vztah popsaný výše.

Dle Vašich znalostí a zkušeností hrají neurotransmitery zásadní roli při vzniku psychických onemocnění jako je ADHD, autismus, schizofrenie, obsedantně kompulsivní porucha, maniodeprese a jiné?Ano, hrají, byť to je samozřejmě velké zjednodušení, samotná dysbalance neutransmiterů nevysvětlí zdaleka vše. Každopádně, jejich ovlivnění je základním principem účinku psychofarmak, která jsou v léčbě těchto poruch účinná.

Jaké všechny okolnosti může člověk ovlivnit, aby pomohl svému stavu i když má nasazenu medikaci?

Pomáhají např. různé individuální techniky, pravidelné rituály při každodenních činnostech nebo pomůcky jako je vést si deník, psát si nebo vylepovat poznámky, upomínky v mobilu, úprava režimu, plánování a strukturování času, omezení návykových látek, úprava spánku, fyzická aktivita a sport, apod.

Existují doporučené jídelníčky pro lidi trpící psychickými poruchami? Například pro léčbu epilepsie se využívá ketogenní dieta – může cukr hrát roli u psychických poruch?

O vztahu mezi příjmem cukru a ADHD se vášnivě diskutuje, závěry jsou nejednoznačné, kompromisní vysvětlení je, že u některých citlivých jedinců může dieta s vysokým obsahem cukru zhoršovat příznaky hyperaktivity. Ostatní dietní doporučení jsou obecného charakteru, v souladu se zásadami zdravé výživy.

Zkoumá Národní ústav duševního zdraví ADHD a možnosti léčby?

Ukončili jsme kolaborativní studii prevalence ADHD mezi dospělými pacienty s jinými psychiatrickými diagnózami, na které jsme spolupracovali s univerzitou v Budapešti; v současnosti jiný výzkum v NUDZ neběží.

Je ADHD nejrozšířenější psychická nemoc v celosvětové populaci?

Vzhledem k výše uvedené prevalenci není, častější jsou například úzkostné poruchy, poruchy spánku, poruchy nálady, demence.

Není naopak ADHD takzvaně overdiagnosed – přediagnostikováno – hlavně v USA, kde prý ADHD má deset procent mladistvých?

Ve Spojených státech tomu pravděpodobně tak je, diagnóza často slouží jako omluva pro akademické selhání a kde je také větší tlak farmaceutického průmyslu, ale u nás ten trend zatím nepozorujeme. Naopak u dospělých je stále spíše opačný problém, poddiagnostikování poruchy.

Skutečně jak se tvrdí zmizí ADHD v dospělosti u některých lidí, kteří se neléčí?

Ano, předpokládá se, že s opožděním dozráváním mozku může dojít ke zmírnění až vymizení příznaků, zcela asi u jedné třetiny. V dospělosti je také typická klinická manifestace odlišná od dětského věku: zpravidla ubývá příznaků hyperaktivity a převládá nepozornost, charakteristická je i emoční dysregulace, rozptýlené myšlenky, problémy s exekutivním fungováním

Může být jedním ze znaků ADHD tzv. to že jim “jede mozek” – nemohou pak spát, jsou neustále v napětí, výbušní, agresivní – jsou toto znaky ADHD?

Ano, může to být jedním z příznaků – neustálý pocit, že jedinec jakoby poháněn motorem, neschopnost zastavit myšlenky a poruchy spánku, Dospělí s ADHD často popisují rozptylující stav mysli, nadměrné bloudění myšlenek, s četnými nesouvisejícími myšlenkami které jim běží neustále v hlavě a přeskakují z jednoho tématu na jiný, volně asociují. To vede k napětí a podrážděnosti, frustraci, na kterou může pacient reagovat impulzivně, podrážděně. Dospělí jedinci s ADHD nejsou schopni udržet dlouhodobé partnerské vztahy, častěji se uchylují k domácímu násilí, je mezi nimi vyšší frekvence těhotenství v dospívání, vyšší počet pohlavních nemocí. Mají finanční problémy, sklony ke gamblingu a závislosti na hrách, ke zneužívání návykových látek. Nezdravý životní styl, poruchy spánku, zvýšená únavnost a zanedbávání zdravotní péče mají za následek tělesná onemocnění. Ke zvýšené úmrtnosti pacientů s ADHD přispívají také častější úrazy, dopravní nehody a sebevražedné pokusy. Studie opakovaně potvrdily zvýšenou prevalenci ADHD mezi odsouzenými a zvýšenou kriminalitu pacientů s ADHD. Analýza 42 publikovaných studií z 15 zemí ukázala pětinásobně vyšší výskyt ADHD mezi uvězněnými mladistvými (30%) a desetinásobně vyšší ve věznicích pro dospělé (26%). Naopak, jak ukazují velké epidemiologické studie ze Švédska, úspěšná léčba ADHD dokáže významně snížit závažnou násilnou kriminalitu I těžké dopravní nehody, riziko sebevraždy i omezit zneužívání návykových látek.

Jak jsme daleko se znalostmi a praktickými zkušenostmi s ADHD například oproti USA? Jsou nějaké nové poznatky ve vývoji?

Poznatky na základě výsledků vědeckých studií přibývají téměř každý den, ty jsou sdíleny mezinárodně. V praktických zkušenostech máme stále deficit v povědomí o poruše a její diagnostice, oproti USA máme také menší výběr farmak.

Proč se pro léčbu ADHD používají léky na bázi amfetaminů? Není to nebezpečné? Nemůže na nich vznikat závislost?

Všechna farmaka účinná v terapii ADHD ovlivňují dopaminergní anebo noradrenergní neurotransmisi, buď přímým receptorovým agonistickým působením, nebo inhibicí zpětného vychytávání monoaminů. Stimulačním účinkem na dopaminergní a noradrenergní systém posilují inhibici narušenou u poruch pozornosti a tím zlepšují pozornost, redukují hyperaktivitu a impulzivitu, zklidňují emoční výkyvy a iritabilitu. Farmaka také pozitivně ovlivňují přidružené potíže, jako je porucha sebehodnocení a narušení sociálních a rodinných rolí. Pokud jde o riziko vzniku závislosti na stimulancia (u nás metylfenidát), je zásadně ovlivněno cestou podání. Při perorálním podávání metylfenidát zvyšuje koncentrace dopaminu v mozku jen pozvolna, což napodobuje tonickou aktivitu neuronů, narozdíl od rychlé změny koncentrací dopaminu po intravenózní nebo intranazální aplikaci. Studie a klinické zkušenosti ukazují, že terapeutická aplikace metylfenidátu, zejména s prodlouženým uvolňováním, nevede u pacientů s ADHD ke vzniku závislosti. Nicméně i u metylfenidátu existuje možnost zneužití, závislí jedinci mohou připravit z tabletové formy roztok k intravenózní aplikaci nebo prášek k inhalaci. Zkušenosti ze zahraničí ukazují, že stimulancia mohou být zneužívána také jako tzv. „smart drugs“, látky posilující schopnost učení například mezi studenty anebo mezi příbuznými pacientů, kteří mají přístup k lékům

Sídlí centrum pozornosti v pravé hemisféře, o které se v některých článcích tvrdí, že u lidí s ADHD nefunguje správně? Je tedy možné, že lidé s ADHD mají pravou hemisféru méně vyvinutou?

Neexistuje jediné „centrum pozornosti“, ale mozkové dráhy, neuronální okruhy, které řídí naši pozornost a které zahrnují některá mozková jádra (thalamus, amygdala) a některé oblasti mozkové kůry (prefrontální kortex, přední cingulum). Pozornost regulují také neurotransmitery (noradrenalin, dopamin, serotonin).

Existuje fenomén nárůstu počtu lidí s ADHD – byl například před válkou tento počet lidí procentuálně nižší než dnes?

To nelze jednoznačně zodpovědět, pokud tomu tak je, tak z jedné strany může být vysvětlením lepší péče o nezralé novorozence, ale nárůst počtu diagnóz lze také (možná lépe) vysvětlit větším povědomím a informovaností o nemoci, lepší diagnostikou. Ale hyperaktivní děti s příznaky ADHD jsou popisovány již odedávna, viz např. Der Zappelphilipp z dětské knížky Henricha Hoffmanna „Struwwelpeter“ z roku 1844.

Kolik je nyní diagnostikovaných děti na ADHD?

V dětském věku ADHD patří mezi nejčastější psychické poruchy vůbec, s prevalencí 3-5%. Český Úřad zdravotnických informací a statistiky nespecifikuje počty dětí léčených konkrétně s ADHD, pouze uvádí data pro celou skupinu vývojových poruch v dětství a adolescenci (F80–F98). Podle posledních údajů z roku 2016 bylo s těmito diagnózami léčeno v ČR 36099 jedinců (nově diagnostikovaných 8850), z toho 73,2% ve věku 0-14 let a 22% ve skupině 15-19 let.

Je pro tyto děti, z Vašeho pohledu, dobré sedět na židli ve škole?

Vhodný je individuální přístup, kratší vyučovací hodiny, častější přestávky, namísto tradičního sedění v lavici je lepší zvolit jiné učební metody, formou hry apod.

Komentáře

David Strejc

V Rusku jsem nebyl, ale za svých 35 let jsem už něco viděl. Mám dvě skvělé děti, rád nosím malého v Manduce, mám diagnostikované ADHD a GAD, ale konečně žiju.